Capítulo de El Mexicano a partir de la 5ª edición, en Infancia es destino, en Obras Escogidas
1968
Hace siglos, casi “cuando las piedras eran niñas de arena”, los dispensadores de remedios se domiciliaban en los templos, eran los sacerdotes herederos de tradiciones orales que sabían ofrecer sacrificios, ruegos, drogas y amuletos, para implorar en su mística personal el favor de los dioses cuya ira flagelaba a un desgraciado enfermo.[1]
De entonces a ahora, desde “las piedras niñas de arena” hasta la cantera, ha transcurrido mucho tiempo y el hombre una y otra vez ha tratado de fijar y precisar los conceptos que pueden llevarle a discernir y abordar el trastorno mental. No es el propósito de este ensayo manejar la evolución de las ideas psicoterapéuticas en el largo curso de años de referencia. Simplemente abordamos el cambio operado en los últimos años del pensamiento psicoanalítico.
En sus primeros historiales clínicos, Freud, anclado aún en la hipnosis, aborda el problema de las por él llamadas, “perturbaciones histéricas”,[2] tratando de enlazar los recuerdos penosos vinculados al síntoma y utilizaba la sugestión como procedimiento para disipar el enlace entre el recuerdo traumático y la representación anormalmente exaltada. En aquel entonces, aún no se percataba de que inevitablemente al disipar el síntoma en un área, invariablemente surgía en otra. No se daba cuenta aún del valor dinámico del conflicto inconsciente, por eso una y otra vez tenía que confrontar la aparición de síntomas, dado que la modificación de la estructura sobre la cual se fundamentaban los mismos no era objeto de ningún cambio sustancial. Bien pronto tuvo necesidad de dejar esta técnica, haciendo uso de la asociación libre como principal instrumento en la relación y comunicación con el paciente. En 1900, el aparato teórico del psicoanálisis ha alcanzado una envergadura insospechada. La aparición de La interpretación de los sueños,[3] vía regia del psicoanálisis, brinda el esquema fundamental sobre el cual se edificaría ulteriormente la teoría general de las neurosis.
El descubrimiento de dos tipos de procesos básicos —el primario y el secundario— abren un campo inusitado de posibilidades, tanto para lograr un concepto dinámico de la lucha y el conflicto interno, como que dicho descubrimiento anunciaba lo que ulteriormente sería la psicología del yo.
Un caos, en el cual eran factibles leyes de simultaneidad, en la cual los contrarios no tendrían que operarse necesariamente, un sistema preverbal, y por último una ausencia de unidad y de síntesis eran las características más relevantes de este proceso primario. Para abrirse paso a la conciencia, para adquirir connotaciones verbales, para estructurar leyes de síntesis, unidad, continuidad y causalidad —todas ellas características del proceso secundario— era preciso que el primero sufriera una transformación. Para ello se necesitaban fuerzas dinámicas activas facilitantes de la represión, de la proyección y de otros mecanismos de defensa, lo cual empezaba a brindar un esquema del aparato psíquico donde bien pronto se pudo observar una situación pluridimensional en la cual eran sobresalientes por lo menos tres aspectos: el topográfico, el dinámico y el económico.
Topográficamente, tres niveles o zonas fueron reconocidos: preconsciente, inconsciente y consciente. Por otra parte tres instancias o instituciones psíquicas fueron discernibles: el ello, el yo y el superyó. En un principio se le prestó muy poca atención a la parte ejecutora y sensorial del aparato psíquico, el yo; gran parte de la atención se concentró en los contenidos psíquicos emanados del ello, habitualmente reprimidos, y la posibilidad de que dichos contenidos al entrar en conflicto con estructuras más integradas fuesen susceptibles de generar patología mental.
La teoría de la libido y de la evolución psíquica del desarrollo tomaba en cuenta muy primordialmente las fantasías y deseos inconscientes ligados al desarrollo libidinal en sus diversas etapas: etapa oral, sádicoanal y fálica constituían un esquema que enfatizaba el predominio de uno u otro contenido, de acuerdo con la importancia del momento crucial evolutivo. Bien pronto se empezaron a clasificar las características de estas etapas y a homologarlas a los síntomas presentes en diferentes trastornos mentales. Fue así como la psicosis maniaco depresiva y la esquizofrenia fueron adscritas a formas de desarrollo y por último la histeria a niveles evolutivos de tipo fálico.
Ya en esta época Freud enfatizaba la diferencia existente entre las neurosis que tenía al yo como objeto y aquéllas cuyo objeto era externo. Las primeras, calificadas de narcisistas, esquizofrenia, psicosis maniaco depresiva y paranoia, no eran susceptibles de ser influidas por el tratamiento psicoanalítico.
El desarrollo libidinal alcanzaba su cenit en la llamada situación edípica, de cuya solución iba a depender la ulterior integración del superyó. Freud expresaba que el superyó era el heredero del complejo de Edipo. De acuerdo con esta posición teórica, bastaba añadir tan sólo tres conceptos para tener integrada una teoría explicativa del proceso morboso. La fijación, la regresión y el trauma actual explicaban en un concepto topográfico la patología mental.
Puntos de fijación eran todas aquellas situaciones en las cuales el desarrollo normal de la libido se hubiera estancado, por frustraciones, situaciones penosas, traumas, etcétera. Estos puntos de fijación eran zonas disposicionales que facilitaban y explicaban la regresión a un sitio dado. El trauma actual desencadenante de la patología a ser observada, explicaba siempre el porqué del pasaje de una situación premórbida a otra definidamente morbosa.
La regresión, más que un mecanismo, era el proceso que llevaba al aparato psíquico desde un nivel de integración premórbido hasta los puntos disposicionales previamente determinados por la fijación.
De acuerdo con este esquema, la labor del terapeuta estaría centrada en hacer conscientes las fantasías, recuerdos y pulsiones vinculadas a la etapa específica de fijación. Esta conciencia haría factible el proceso de progresión que llevaría al sujeto a la solución de su conflicto y a la reintegración a la normalidad. Desde otro punto de vista las neurosis eran enfocadas como conflictos transaccionales entre pulsiones derivadas de ello y prohibiciones emanadas del superyó. El campo de batalla tendría su ubicación en el yo. Prueba de que en una primera época lo sustancial para el pensamiento analítico era el contenido, nos lo da la hipótesis inicial acerca del origen de la angustia en el pensamiento freudiano. Efectivamente, Freud pensaba que los contenidos eróticos al reprimirse se transformaban en angustia en el sistema inconsciente.
Desde el punto de vista dinámico, el aparato psíquico era considerado como un sistema móvil de fuerzas y contra fuerzas (catexis y contracatexis). Cuando en un momento dado las contracargas susceptibles de sojuzgar a los impulsos fracasaban, emergía el conflicto. Desde un punto de vista económico el aparato psíquico se regía por el principio de displacer-placer, según el cual trataba de ser eliminado a través de la descarga de necesidad. Cuando la descarga se encontraba obstaculizada, y de acuerdo con el nivel de fijación, el síntoma venía a representar la satisfacción autoplástica o aloplástica de deseos inconscientes, incapaces de satisfacerse a través de las vías normales de descarga. Tres personajes importantes emergen en la evolución de las ideas analíticas: el objeto, el yo, y la transferencia. El orden en que he enumerado la aparición de estos personajes no es cronológico sino didáctico.
En la teoría general de la libido, tema particularmente desarrollado por Freud,[4] ulteriormente sintetizado magistralmente por Sterba,[5] el objeto aparece descrito en términos bastante comprensibles. Todo instinto (en esa época aún no se introducía al término necesidad), era descrito y caracterizado por Freud por cuatro elementos: fuente del instinto, (desarrollo teórico ulterior que hace posible establecer conexiones entre las fuentes biológicas del instinto y su representación psíquica), finalidad del instinto (mantenimiento de la homeostasis de acuerdo a la ley del displacer-placer), fuerza del instinto y por último objeto del instinto. Al describir el objeto, Freud señalaba que era la persona o personas de las cuales dependía el instinto para su satisfacción. Como se comprenderá, ya desde estas tempranas épocas apuntaba al estudio de los objetos que no eran sino las personas vectoras de la tradición, prohibiciones, ideales y metas culturales. Se anuncia, repito una vez más, lo que ulteriormente en un desarrollo aislado y desintegrado de la totalidad, será la orientación culturalista del psicoanálisis. En el estudio de las características del objeto, la forma como actúa sobre la necesidad y la conducta resultante de la interacción antes señalada van a ser lo que hoy denominamos relaciones de objeto. Inicialmente todo objeto es externo y está revestido de particular importancia en la medida en que el sujeto depende de él para satisfacer necesidades. La dependencia del objeto externo infantil hace que el sujeto estructure técnicas para con él mediante las cuales lo complace, lo agrede, lo retiene simbólicamente, lo destruye o lo repara. Estas técnicas siempre son individuales y específicas. El propósito económico de las mismas es lograr una adaptación mediante la cual se satisfagan necesidades básicas, pero también se diriman las resultantes de la satisfacción y la frustración.
El estudio de las relaciones de objeto en forma específica e individual, permite entender el síntoma y las formas de adaptación y, al explicar las diferencias que existen entre un objeto y otro, hace también comprensibles las diferencias entre unos sujetos y otros. Los objetos tienen, dentro de una determinada cultura, pautas, moldes, ideales y metas parecidas; esta semejanza es la que explica los rasgos comunes a los individuos en una cultura determinada. Pero también, los objetos en una misma cultura tienen actitudes ideales y metas que los diferencian de lo genérico, haciéndolos específicos y únicos. Esto es lo que explica lo único y específico de un sujeto. Tratar de adscribir un determinado síndrome o entidad morbosa a una determinada manera de ser de los objetos, ha sido una de las más brillantes evoluciones del pensamiento analítico. Como ejemplos señalaré cómo ha adscrito un determinado tipo de madres y ambiente familiar (objetos) para la úlcera gástrica, la hipertensión arterial, la diabetes, el asma, la obesidad, la corea, etcétera. Lo que tienen en común las madres y ambientes familiares en una determinada entidad patológica es lo que da comunidad a la psicopatología del obeso, el hipertenso, el ulceroso o el coreico. Las diferencias psicopatológicas que establece la diferencia entre uno y otro caso de la misma entidad, serán sorprendidos en base al estudio de las diferencias de los objetos. El desarrollo del estudio de las relaciones de objeto ha alcanzado su máxima expresión en los trabajos de Fairbairn, de Edimburgo, en particular en La represión y el retorno de los objetos malos[6] y Revisión de la psicología de la psicosis y psiconeurosis.[7]
El segundo personaje previamente enunciado es el yo. Desde época temprana Freud bosquejó en su artículo El yo y las neuropsicosis de defensa[8] el papel que la parte ejecutiva de la personalidad jugaba en el conflicto neurótico. Ulteriormente empezó a bosquejar un intento de sistematización de los mecanismos defensivos que el yo ponía en juego ante la emergencia de impulsos amorosos o destructivos. También señaló la necesidad de clasificar los mecanismos de defensa según el momento en el cual se estructuraba de acuerdo al desarrollo libidinal.
Esta línea de pensamiento fue sintetizada y desarrollada por Anna Freud en El yo y los mecanismos de defensa,[9] en el cual la autora señala la necesidad de enfocar la terapia analítica no sólo sobre los elementos reprimidos, sino también, en forma enfática, sobre las fuerzas represoras. Este momento de la evolución del pensamiento analítico podría sintetizarse brevemente. La represión, reina y señora de los mecanismos defensivos, funciona con éxito en las condiciones de normalidad. Una represión exitosa es sinónimo de normalidad. Su fracaso hace que el yo movilice otros mecanismos de defensa los cuales, enumerados muy sintéticamente, serían: desplazamiento, anulación, aislamiento, transformación en lo contrario, formación reactiva, proyección, introyección y sublimación. La represión y el desplazamiento, este último al órgano o a situaciones externas, son los mecanismos presentes en la histeria de conversión y en las fobias. La anulación, el aislamiento, la transformación en lo contrario y la formación reactiva operan muy fundamentalmente en la neurosis obsesiva. La proyección aparece en la esquizofrenia y la introyección en la psicosis maniaco-depresiva y en todos aquellos elementos melancólicos de la patología mental. De histeria a esquizofrenia se escalonan mecanismos defensivos que van desde el desplazamiento hasta la proyección, mecanismos que en el caso de la primera están dirigidos fundamentalmente a manejar y dominar impulsos eróticos y en el caso de la segunda a manejar y dominar impulsos hostiles y agresivos.
El análisis sistemático de los mecanismos defensivos que pone en juego el yo, se ha transformado cada vez en el centro de la investigación y práctica psicoterapéuticas. Mostrarle a un sujeto los recursos que moviliza frente a sus funciones, sus relaciones de objeto y sus ideales, es hacer psicoterapia, como también lo es mostrarle la calidad antieconómica y patológica que deriva del uso único o inmoderado de un determinado mecanismo.
Con este nuevo enfoque, ya desde Freud, el concepto de la angustia se modifica. Ahora la angustia es una señal de alarma que utiliza el yo frente al mundo externo, los objetivos, los impulsos o el superyó. Esta señal de alarma que funciona cuando la represión fracasa va a movilizar los mecanismos de defensa descritos con anterioridad. La corriente psicoanalítica en la práctica psicoterapéutica con niños y psicóticos cobra una dimensión conforme crece la importancia del yo. Anna Freud y Federn[10] enfatizan la necesidad de fortalecer el yo, los mecanismos defensivos y su plasticidad en el tratamiento de niños y de psicóticos. Federn la denomina técnica de la represión y considera que fortalecer el yo, más que analizar impulsos, es la labor de terapia.
El análisis exhaustivo de las técnicas de proyección e introyección y su operancia en la práctica psicoterapéutica, es desarrollada muy en particular por la escuela inglesa, así como el estudio de las fantasías primitivas a las que dan origen Melaine Klein[11] y Susan Isaacs,[12] quienes desarrollan y elaboran la naturaleza de la estructura del aparato psíquico; Fairbairn, utilizando los conceptos de Klein, los aplica a las relaciones de objeto antes señaladas. La escuela americana con Rapaport,[13] Loweinstein[14] y Hartmann,[15] enfatiza la presencia de núcleos tempranos en el desarrollo del yo. Una aportación importante para la comprensión de la psicosis maniaco depresiva es desarrollada por Rado[16] en esta línea de pensamiento. Dicha enfermedad clásicamente se consideraba como un sometimiento masoquista del yo a un superyó sádico. Rado ha enfatizado la introyección del objeto odiado al yo y la pulsión instintiva de tipo sádico, si bien es cierto que toma al yo como objeto no desde la dirección del superyó sino desde la del ello.
Nuestro tercer personaje, el arma central de toda terapia psicoanalítica y más aún, de toda terapia, es la transferencia inicialmente descrita por Freud en sus historiales clínicos, en el epílogo al caso Dora[17] y desarrollada en trabajos posteriores: “Sobre el amor de transferencia”, “La transferencia”, etcétera. Transferir es revestir al terapeuta con cualidades, connotaciones y características de objetos históricamente operantes en la vida del sujeto. Además, en función de ello, movilizará técnicas, ansiedades, rasgos de carácter y síntomas enfrente de dicho objeto. El análisis de la conducta transferencial que el paciente tiene hacia el terapeuta es el meollo de la psicoterapia. La validez de una actitud transferencial será tanto mayor cuanto más abundantes sean los datos operantes en la historia del sujeto. Si un paciente reviste a un objeto de actitudes similares en el momento terapéutico actual y en diferentes momentos de su vida histórica: pubertad, madurez, en el trabajo, en la vida sexual, en el juego, etcétera, podremos estructurar una gestalt que hace comprensiva en forma ininterrumpida la vida del sujeto. También estructuraremos gestalt cuando los mecanismos defensivos y los puntos de vista económicos que desarrolla el paciente se repiten en diferentes cortes dinámicos de la historia del sujeto.
La transferencia, ya lo señalaba Freud, es el principal instrumento de la terapia y a la vez se convierte en la más poderosa resistencia en contra de ella. En la medida en la que nos permite observar en status nacendi el desarrollo de mecanismos y la investidura que en nosotros coloca el paciente, es el principal recurso de investigación, el principal testimonio de la veracidad de un sujeto y de la correspondencia entre el aquí y ahora terapéutico y el allá y entonces vital. En la medida en que el sujeto es incapaz de rectificar las imágenes internas con las cuales nos reviste y de mutar los mecanismos defensivos que pone en juego, la transferencia es la principal resistencia en la terapia. Decimos que una interpretación es mutativa en su contenido y en ocasiones en sus resultados. Es mutativa en su contenido cuando en una u otra forma se le hace ver al sujeto que la imagen que transfiere es histórica, si bien es cierto que con valor presente desde un punto de vista dinámico, carente de todo valor desde un punto de vista objetivo. Hacerle notar al sujeto que las características que nos atribuye pertenecen al pasado, es hacer psicoterapia; pero también lo es el hacerle tomar conciencia de cómo estas imágenes distorsionan la realidad en que vive, le hacen defenderse, angustiarse, etcétera. En la transferencia, el sujeto tiende a revivir emociones, afectos, temores y ansiedades pertenecientes al pasado. Esto es inevitable en toda buena terapia. Sin embargo, es preciso dosificar el montante de lo transferido, con el objeto de evitar transferencias masivas que intensificarían la desintegración o que, al generar pánico, determinarían la huida.
En el pensamiento psicoanalítico y en la práctica del mismo se observan dos momentos. El primero, en el que los contenidos, la intelectualización de lo histórico, la frialdad afectiva eran el leitmotiv. Otro, en el que la vivencia, el reconocimiento efectivo y la emoción intensa eran el paradigma. Fenichel[18] denominaba a la primera actitud el Escila de la discusión teórica y a la segunda el Caribdis de la situación. Las personalidades terapéuticas hacen que en un momento determinado, ciertos terapeutas se inclinen por la primera posición, en tanto que en otros por la segunda. Sin embargo, con Fenichel, pensamos que una actitud estereotipada en uno o en otro sentido, restringe la virtud de la práctica psicoterapéutica. La equidistancia en psicoterapia es fundamental; esta equidistancia le lleva a decir a Fenichel en la obra antes citada: “que el analista trabaje su interpretación desde una postura equidistante del yo, del ello y del superyó, es una regla propuesta por Anna Freud[19] que puede parafrasearse para decir que el analista debe ver los tres aspectos del fenómeno psíquico, y en la lucha entre ellos debe permanecer neutral. Esencialmente, sin embargo, siempre empieza a trabajar con el yo y sólo a través del yo puede llegar al ello y al superyó”.
Otro particular descubrimiento en el manejo de las relaciones terapéuticas es el hallazgo de la contratransferencia; más que su descubrimiento, la posibilidad de utilizarla como instrumento terapéutico. El paciente, ya como totalidad, ya en sus defensas, ya en sus impulsos, moviliza afectos, emociones, sentimientos en el terapeuta. Si éste, en lugar de reprimirlos, los observa, estará en condiciones de analizar las emociones, afectos y sentimientos que el paciente moviliza en sus relaciones interpersonales. Los afectos del terapeuta serán como un aparato de tensión arterial que detecta los estímulos del paciente.
Sintetizando: toda psicoterapia, y en particular el psicoanálisis, debe condensar en forma sistematizada el análisis de las relaciones de objeto, el análisis de los mecanismos defensivos puestos en juego por el yo en dichas relaciones, el análisis histórico de las relaciones de objeto en el allá y entonces determina las relaciones de objeto en el aquí y ahora, el análisis de los componentes económicos movilizados en el proceso de adaptación que significa la enfermedad y por último, todo lo anterior debe ser validado en la relación terapéutica interpersonal.
Cuando tocamos el tema que simbólicamente definimos con el ejemplo de Fenichel —Escila y Caribdis— nos acercamos lateralmente a un concepto sustancial y definitivo en psicoterapia: el problema del tiempo (timing) y la distancia. Probablemente el desarrollo y aplicación de estos dos elementos únicamente se logra con la experiencia. El aspecto artístico de la práctica psicoterapéutica en ninguna otra área se expresa con igual intensidad. Un terapeuta avezado, independientemente del cuerpo de doctrina teórica que sustente, es aquel que utiliza adecuadamente el tiempo y la distancia en la relación con su paciente. Si bien es cierto que es difícil definir las pautas de su utilización, no por ello dejará de ser útil el precisar algunos conceptos respecto al tiempo y la distancia. Podríamos decir que cuanto más grave es un proceso morboso, mayor será el tiempo y la distancia que las defensas patológicas del paciente interponen entre él y nosotros. Así, la distancia que el histérico estructura es pequeña, el tiempo emocional corto y la probabilidad de establecer contacto relativamente elevada. Muy frecuentemente en él, la distancia se estructura por mecanismos saltantes que hacen la cercanía. El obsesivo, ante cualquier intento de cercanía, movilizaría ceremoniales, desplazamientos a lo insignificante, formaciones reactivas, evasiones y demás. En la situación paranoica la distancia se incrementará con mecanismos proyectivos en los cuales se hará uso de la hostilidad referida para evitar el encuentro emocional mutativo y terapéutico. Los núcleos esquizoides al utilizar al propio yo como objeto de amor y hostilidad, hacen que el tiempo y la distancia entre terapeuta y paciente sean prácticamente ilimitados.
Por supuesto que nos estamos refiriendo a tiempo y distancia en relación a objetos internos, objetos externos y por añadidura relaciones transferenciales.
En toda ocasión en la cual sobrepasemos la distancia y el tiempo que el paciente nos tolere —tolerancia adquirida en las más de las ocasiones en base a la comunicación preverbal existente— éste huirá o incrementará sus defensas.
Hacer psicoterapia es una labor penosa y difícil; transformarse en un psicoterapeuta hábil requiere dedicación, entrenamiento y experiencia.
[1] Rebolledo Lara, Mario, Terapéutica clínica, Editor Francisco Méndez Otero, México, 1952.
[2] Freud, Sigmund, La histeria, tomo x, Obras completas, Psicología contemporánea.
[3] Freud, Sigmund, La interpretación de los sueños, tornos vi y vii, Obras completas, Biblioteca de Psicología Contemporánea.
[4] Freud, Sigmund, Psicología de la vida erótica, tomo xii, Obras completas, Biblioteca de Psicología Contemporánea.
[5] Sterba, Richard, Introduction to the pshychoanblytic theory of the libido, en Nervous and mental disease monograph, núm. 68, Nueva York, 1942.
[6] Fairbairn, W. R. D., en The Journal of Medical Psychology, vol. xix p. 327, 1943.
[7] Fairbairn, W. R. D., Revisión de la psicopatología de las psicosis y psiconeurosis, en Revista de psicoanálisis, vol. iv, p. 751, 1947.
[8] Freud, Sigmund, La neuropsicosis de defensa y otros ensayos, tomo xi, Obras completas, Biblioteca de Psicología Contemporánea.
[9] Freud, Anna, El yo y los mecanismos de defensa, Editorial Paidós, Buenos Aires, Argentina.
[10] Fedem Paul, Psychoanalysis of psychosis, en Psychiat. Quaterly, 1943.
[11] Klein Melanie, El psicoanálisis de niños, Editorial Nova, Buenos Aires, Argentina. Love, hate and reparation, Hogarth Press, London. Las emociones básicas del hombre, Editorial Nova, Buenos Aires, Argentina, 1960
[12] Issacs, Susan, Naturaleza y funciones de la fantasía, en Revista de psicoanálisis, tomo vii, 1950, pp. 555-609.
[13] Rapaport, David, The autonomy of the ego, en BMC, 1951, 15: 113-123.
[14] Loweinstein, R.M., Some remarks of defenses, autonomous ego and psychoanalytic technique, en Int. Journal of Psychoanalysis, vol. xxxv, 1954, pp. 188-193.
[15] Hartmann, H., Kris E. & Loweinstein, R.M., Comentarios sobre la formaci6n de la estructura psíquica (1946), en Revista de Psicoanálisis, tomo viii, 1951.
[16] Rado, S., Hedonie control, action-self and the depressive spell in depression, editado por Paul H. Hoch, Grune & Stratton, Nueva York, 1954.
[17] Freud, Sigmund, Historiales Clínicos I. Análisis fragmentario de una histeria, tomo xv, Obras completas, Biblioteca de Psicología Contemporánea.
[18] Fenichel, Otto, Problemas de técnica psicoanalítica, Monografías Psicoanalíticas, Editorial Pax-México, 1960.
[19] Freud, Anna, The ego and the mechanisms of defense, Hogarth Press, Londres, 1937, p. 30.
Santiago Ramírez 