ALGUNOS FACTORES PSICODINÁMICOS DE LA EPILEPSIA

Prensa Médica. En Infancia es destino

1958-1975

En la epilepsia, como en otros muchos cuadros clínicos, nos es dado ver la utilidad del concepto de «series complementarias», introducido en la comprensión de las neurosis y psicosis por el psicoanálisis. Durante mucho tiempo, los defensores de una tesis orgánica y los de una psicológica, estuvieron debatiéndose con respecto a la primacía etiológica en el síndrome epiléptico. En la determinación de toda neurosis, y quizá de toda enfermedad, entran en juego diversos factores que se suman y complementan para dar como resultado una ecuación: la enfermedad. La primera serie está determinada por factores constitucionales heredados y vivencias infantiles de naturaleza traumática; la segunda por factores actuales desencadenantes (privación, frustración, etc.)[1]. Schilder[2] ya había expresado que independientemente de su base orgánica, resultaba posible definir psicológicamente cualquier afección orgánica del cerebro gestadora de alteraciones en el curso del acontecer psíquico.

Mario Martins[3] señala que: «En la actualidad el planteo de una concepción funcional unitaria acerca de los síntomas epilépticos, configura problemas más simples y concretos, enfocados a la luz del concepto etiológico establecido por las pesquisas electroencefalográficas (según las cuales la base fundamental de la epilepsia consiste en una disritmia cerebral, que constituye la condición predisponente para las manifestaciones epilépticas, siendo de base hereditaria). Al contrario de lo que podría parecer a una apreciación apresurada, el reconocimiento de una base constitucional para la epilepsia aleja prejuicios organicistas y abre el camino a una consideración más sistemática de los factores psicogénicos como desencadenantes o cooperantes en la eclosión y en la recurrencia de los síntomas, o sea, en el establecimiento de la enfermedad».

El primer autor que vislumbró la posibilidad de la existencia de contenidos psicológicos en la crisis epiléptica fue Staekel.[4] A través del análisis de sueños de epilépticos, así como a través de diferentes manifestaciones de su conducta, creyó percibir como contenido básico de la crisis, un substituto del crimen y de un delito sexual, el cual era visualizado por el enfermo en forma delictiva. Este pensamiento ya había sido expresado a través de la literatura no científica, pero no por ello menos veraz. Efectivamente, Otto Weinninger se había preguntado: «¿La epilepsia no es acaso la soledad del criminal… y no cae el epiléptico porque no tiene a donde asirse?» También Dostoievski les expresaba a sus amigos que «después de la crisis era culpable de un crimen terrible y que nada podría aliviarlo de su falta». Strakhov, que había asistido a alguna de ellas, se pregunta: «¿era la muerte de su padre la que le torturaba así?». Si tomamos la obra de Dostoievski, más allá de su concepción literaria, como la expresión de las pulsiones que en él se debatían y que se dramatizaban a través de sus personajes, confrontaremos cómo el tema del crimen, del delito y del parricidio pululan y se desarrollan en toda su producción. Ya antes de la eclosión de las crisis, Dostoievski padeció intensos estados de angustia en los que prevaleció el tema de la muerte. No obstante, no fue sino hasta que su padre fue asesinado en la realidad, cuando las crisis convulsivas realmente emergieron. Los sueños de Raskolnikoff son los típicos de un epiléptico; su crimen compulsivo y terrible tiene las características de un ataque. Recordemos el sueño en el que, bañado en sudor, despierta el protagonista de la novela, ante la imagen de aquel campesino que, embriagado, golpeaba una y otra vez al pobre jamelgo que se niega a transportar una carga demasiado pesada para sus fuerzas. La ansiedad presente en el sueño, la magnitud de la agresión con la cual el campesino golpea al caballo: en los ojos, en la boca y hasta matarlo, son típicamente epilépticos. Igual significado encierra el sueño que tiene una vez cometido su delito y ya muerta Aliona Ivanovna; sueña que la golpean una y otra vez, pero los efectos del golpe de su hacha no son los deseados, sino que por el contrario la usurera responde con una sonrisa burlona y terrible. En la obra de Dostoievski, el tema del parricidio aparece abiertamente y sin ningún encubrimiento en Los hermanos Karamazov.[5] Freud,[6] en el año de 1928, abordó las fantasías inconscientes de Dostoievski en un artículo denominado «Dostoievski y el parricidio». En él señala cómo la crisis convulsiva representaba en el caso del escritor ruso, y de todo epiléptico, la derivación por vía motora de sumas de tensión no susceptibles de ser absorbidas por el yo y descargadas por derivación somática. En Los hermanos Karamazov vemos cómo, efectivamente, un hijo natural de Fiodor Pavlovich, epiléptico, da muerte al padre. Sin embargo, tanto el hijo natural como los legítimos, eran inconscientemente culpables del crimen y quizá sólo la parte buena del escritor, dramatizada y proyectada en Aliocha, es la que establece una relación cordial tanto con el padre real, Fiodor, como con el substituto, el staretz Zozimo.

Kardiner[7] en un trabajo exhaustivo, buscó las similitudes evidentes entre la reacción epiléptica y las neurosis traumáticas. Para este autor, cantidades excesivas de tensión incapaces de ser elaboradas por el yo mediante sus recursos normales, tienden a expresarse a través de niveles de estructuración particularmente regresivos.

Schilder considera que el estado crepuscular estado crepuscular epiléptico representa el material más adecuado para penetrar más íntimamente en la psicología de la epilepsia. En el estado crepuscular y en sus contenidos cree observar dos tiempos: aniquilamiento y resurrección. En el estado crepuscular piensa Schilder que se hacen accesibles a la conciencia contenidos habitualmente reprimidos. Esto determinaría la condición de déjá vû presente en el estado crepuscular. Como si el con tenido asociado a la cinestesia y a su representación delirante fuesen conocidos desde tiempo atrás.

Fuertes tendencias destructivas no derivadas hacia el exterior (sino ocasionalmente en la fuga epiléptica y en la destructividad), hacen de su objeto al yo del paciente. Se destruye en uno mismo lo que no
destruye en el exterior o, hablando en lenguaje psicoanalítico, se destruye autoplásticamente lo que se evita aniquilar alopáticamente. La representación del ataque al yo toma formas particularmente regresivas: cenestesias en la boca, en los labios y en la lengua. Este sentimiento de la destrucción del yo y de su aniquilamiento tiende a proyectarse y a magnificarse sobre el mundo exterior (sentimientos de aniquilamiento de fin de mundo, etcétera, en los estados crepusculares). Hipotéticamente esto acontecería por dos causas: una, dramatizar en el exterior una
vivencia que de vivirse intrapsíquicamente sería particularmente penosa y, otra, que el nivel de regresión
del sujeto lo lleva a estadios de integración en los
que los límites del yo se confunden con el mundo exterior; mundo externo y mundo interno aún no precisan sus límites en dicho nivel integrativo.   

En la fase de recuperación del estado crepuscular o de la crisis puede haber dos vicisitudes: o bien los sentimientos de culpa, tan particularmente intensos se han apaciguado y reparado a través de la propia destrucción, lo cual hace posible el ulterior sentimiento de euforia y de actitud postcrítica, o bien la crisis no ha sido suficiente para satisfacerlos, en cuyo caso el despertar esta caracterizado por fuertes recriminaciones y autorreproches. Sin embargo, en uno y otro caso, la secuencia del proceso ha sido: crimen, castigo, reparación del objeto y euforia ulterior (o creación artística como en Van Gogh y Dostoievski). Satisfecha la cólera divina, expiada la culpa y disuelta la tormenta, surge la calma.

Esta vivencia, o mejor dicho, este ciclo, tendría las características de la situación bifásica presente en todas las neurosis y psicosis con diferencias cuantitativas y cualitativas: una fase depresiva, en la cual se destruye al objeto introyectado y a la vez se satisfacen los sentimientos de culpa, y una fase maniaca o hipomaniaca a la cual ya ha hecho alusión mucho tiempo atrás Schilder.

Los rasgos caracterológicos mas o menos típicos del epiléptico tales como: escrupulosidad, tenacidad, tendencias al detallismo, pomposidad, religiosidad, lentitud, viscosidad, perseveración, afectación y melosidad son la resultante de formaciones reactivas contra impulsos que se hacen expresivos durante la crisis misma o que se manifiestan claramente en el estado crepuscular.

En el ataque epiléptico pueden existir representados psicológicamente diferentes contenidos: vivencia
(por culpa) de la propia muerte realización de un
sadomasoquistamente, etcétera. Todo analista sabe
que estos contenidos se encuentran presentes con mayor 
o menor intensidad en todo cuadro neurótico
o psicótico y que, sin embargo, no son suficientes para movilizar una crisis epiléptica; en todo caso, las fantasías de fin de mundo o los intensos deseos agresivos que pueden destruir las relaciones del yo con sus objetos, se encuentran presentes en otros cuadros psicóticos y pueden conducir a formas de expresión fenomenológica diversa: el ataque melancólico, el epiléptico o el catatónico. Poco sabemos del por qué de la elección de una u otra forma de expresión del conflicto. Es posible suponer que factores constitucionales, primera serie complementaria (disrritmia), hagan posible la vehiculización de la tensión en un sentido determinado. Algo análogo hemos señalado en la derivación del conflicto en la corea de Sydenham, en la cual la serie complementaria primera estaría condicionada por el factor reumático, pero no sería suficiente para desencadenar por sí sola la enfermedad. Pese a su diferencia, es evidente que existen analogías entre los tres cuadros previamente descritos: ataque catatónico, melancólico y epiléptico. Desde cierto punto de vista, una de sus características en común más importante es la pérdida de los límites del yo. Las tres representan intensas regresiones o, mejor dicho, formas de conducta particularmente regresivas ante situaciones de emergencia.

Ocasionalmente la iniciación de la crisis puede estar precedida por sentimientos de placer intenso o de creación particular. Los contenidos sádicos aún no descubren su careta al yo del sujeto, todavía están disfrazados y son tolerados por el yo, aliviando la tensión psíquica tan intensamente cargada. Dostoievski expresaba a sus amigos (citado por Pichón Riviere): «durante algunos instantes experimento tal felicidad que es imposible concebirla en circunstancias normales, los demás no la imaginan, experimento una armonía completa en mí y en el mundo, este sentimiento es tan fuerte que por algunos segundos de esta alegría se podrían dar 10 años de vida o quizá la vida misma». Es el amarillo luminoso de Van Gogh en el que por algunos momentos los límites del yo se han perdido y el mundo exterior con toda su riqueza inunda las potencialidades, dejando expresarse al ello en toda su magnitud.

A través de los sueños de los epilépticos se visualizan en forma repetida, además de los actos de hostilidad descritos y dirigidos superficialmente hacia la figura del padre, parricidio, la percepción de contenidos sexuales cuyo tema básico es la representación sádica del coito de los padres. Hablando en lenguaje analítico: en el sueño del epiléptico y en sus crisis, se representa en forma sádica la escena primaria.

Para el médico general es preciso esclarecer algunos conceptos del desarrollo del individuo obtenidos tanto a través de la experiencia con adultos neuróticos y psicóticos, como con niños en edades tempranas. Los límites entre el mundo externo y el niño recién nacido no son percibidos; éste graba situaciones de placer, vividas amorosamente, en las cuales sus necesidades alimenticias y de protección son satisfechas, y situaciones displacientes en las cuales la satisfacción de sus necesidades se ve frustrada; en esta última circunstancia sus reacciones de hostilidad y agresión van a invadir todo su mundo psíquico. Vale decir que de la adecuada relación que los objetos (en particular, la madre) tengan hacia el niño, éste se sentirá integrado o por el contrario reaccionará con pautas de estructuración muy primitiva, a través de las cuales expresa, a la manera de eco, el modo de ser que las personas del ambiente tienen para con él. Un niño satisfecho en sus necesidades básicas, en principio, será un niño sano, porque habrá incorporado dentro de sí, en los diferentes estratos de su estructura psíquica, objetos buenos; buscará tanto en sus relaciones interpersonales como en las intrapersonales, situaciones que le gratifiquen y satisfagan. Por el contrario, un niño frustrado y rechazado incorporará objetos malos y buscará en sus situaciones intra e interpersonales motivos de displacer y contrariedad. De las proporciones cuantitativas (es decir, de la maldad o bondad de los objetos en la relación con el niño) de introyección de una y otra situación, dependerá el grado y la intensidad de la neurosis que el sujeto padezca en su vida adulta. Un sujeto en el cual preponderantemente se haya incrementado la hostilidad y la destrucción, proyectará en el mundo externo y vivirá en su mundo interior, destrucción y muerte. Por el contrario, un niño que incorporó objetos buenos, permisivos y tolerantes, desarrollará sus capacidades de amor y vida. Todos los objetos que entran en contacto con el niño tienen rasgos positivos y negativos: el crecimiento y la adaptación cultural llevan como acompañantes implícitos frustración y dolor. Un objeto será tanto más malo, y una cultura tanto más neurotizante, cuanto mayores sean el grado y la forma en la cual se vean reprimidas las necesidades básicas del niño, de cuya satisfacción va a depender su capacidad de desarrollo y de integración personal. Cuando al niño se le ha dado amor, llevará dentro de sí la capacidad para reparar sin destruir y sin destruirse; cuando no se le ha dado, sus capacidades de reparación serán muy limitadas y muy frecuentemente para no matar tiene que destruirse a sí mismo.[8]

En general, se puede expresar que ciertas condiciones infantiles o, mejor dicho, cierta manera de ser de los objetos infantiles, condicionan cierta manera de ser, tanto en síntomas como en carácter en el adulto. Así, la madre sobreproctetora desde el punto de vista alimenticio y frustradora en los niveles de expresión motora, frecuentemente produce somática y caracterológicamente hijos obesos. La madre frustradora y ambiciosa que moviliza al hijo al triunfo, para ella gozar de él y devorarlo, frecuentemente produce ulcerosos. La madre que reprime los niveles de expresión motora sin permitir tampoco niveles de expresión vicariante en el área alimenticia o en la genital, condiciona coreicos. Siguiendo esta línea metodológica, algunos autores han buscado cuáles son las características de la vida infantil en los niños epilépticos. Frecuentemente han encontrado que la sobreestimulación genital de parte de la madre, en particular, compartir el lecho de los padres hasta edad avanzada, circunstancia denominada colecho, es un dato frecuente en el pasado de los epilépticos. En 150 casos estudiados, Mario Martins[9] encuentra el colecho persistente en la infancia en el 90 por ciento. Parece ser que la seducción inconsciente de la madre hacia el hijo, expresada al compartir la cama con él hasta edades avanzadas, condiciona una sobreestimulación en el niño y un incremento de suspensiones. El niño carece de los medios de expresión para derivar adecuadamente este aumento de tensión. Su nivel de maduración incipiente le impide derivar la tensión en los niveles de expresión específica a la excitación, o sea, a través de la descarga genital. En estas condiciones, y por circunstancias previas, serie complementaria primera, frustraciones tempranas, y condicionamiento genéticamente determinado (disrritmia), busca derivar la tensión por el nivel de expresión adecuado a su pasado individual y genético; en éstas circunstancias, la descarga crítica es el resultado.

A. y L. Rascovsky[10] han estudiado el efecto del colecho como situación actual estimulante en el determinismo de las crisis epilépticas; han observado que en ocasiones, el separar al niño de la causa estimulante trae como consecuencia el que las crisis desaparezcan, volviéndose a instaurar tan pronto como la situación morbígena se reinstala.

Cabe suponer que aparte de la derivación de la excitación por vías no adecuadas, parte de ésta, de la misma manera que cuando el adulto se ve frustrado, se transforma en agresión. Un adulto frustrado en la satisfacción genital por un objeto que le estimula, desarrolla hostilidad y agresión hacia él. Si por circunstancias culturales o por incapacidad física o por ambas, el sujeto no puede volcar la agresión hacia el objeto frustrante, esta agresión se voltea contra sí mismo, destruyendo en sí a aquellas personas que por determinadas razones no ha podido destruir en el exterior. En el caso del niño, esta situación es típica. La excitación no puede derivarse por vía genital por incapacidad física, y se transforma en agresión; tampoco puede devenir actuada, ya que el niño depende para sus satisfacciones, aun cuando éstas sean pobres, del objeto exterior; en estas circunstancias tiene que dirigir la hostilidad por el único camino que su genética le ha permitido: la descarga de crisis.

Ya Freud lo había expresado: «La agresión impedida parece constituir un grave daño, parece realmente como si tuviéramos que destruir otras cosas y otros seres para no destruirnos a nosotros mismos, para protegernos contra la tendencia a la autodestrucción. ¡Triste descubrimiento para los moralistas!»

Después de esta breve y muy sumaria comunicación, podemos sintetizar la dinámica de la epilepsia siguiendo las palabras de Martins[11]: «Se trata de una escena primaria configurada bajo la proyección de intensos impulsos agresivos, marcados fuertemente por el sadismo oral. La situación traumática está constituida por la escena primaria sádica introyectada y se presenta como un todo en que se incluyen no sólo la excesiva excitación producida, sino los objetos —los padres reunidos en un coito destructivo—. Bajo determinadas condiciones puede producirse la emergencia de la situación internalizada y la tempestad instintiva que la acompaña, poniendo en marcha el mecanismo de descarga crítico y la consecuente manifestación epiléptica. Una situación con tales características instintivo-emocionales y de inminente destrucción de los objetos y del propio yo, se podría considerar como la situación epiléptica básica».

[1] Pichón Riviere, E., «Los dinamismos en la epilepsia», Revista de Psicoanálisis, año 1, núm. 3, 1944; y Patogenia y dinamismos de la epilepsia, en Revista de Psicoanálisis, año II, núm. 4, 1945.

[2] Schilder, P., Introducción a una psiquiatría psicoanalítica, traducción de Diego A. Santillán, Editorial Beta, Buenos Aires, 1949.

[3] Martins, Mario, «Contribución al estudio psicoanalítico de la epilepsia», Revista de Psicoanálisis, tomo XII, núm. 2, 1955.

[4] Staekel, Wilhem, Estados nerviosos de angustia, Editorial Imán, Buenos Aires, 1947.

[5] Dostoievski, Fedor, Obras completas, Editorial Aguilar.

[6] Freud, S., Obras completas, tomo II, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid.

[7] Kardiner, A., «Bioanálisis de la reacción epiléptica», Revista de Psicoanálisis, traducción Santiago Ramírez, tomo VII, núm. 1, 1949.

[8] Klein, Melanie, y Riviere, J., Love, hate and reparation, Hogarth Press, 1953.

[9] Loc. cit.

[10] Rascovsky, Arnaldo, «Consideraciones psicoanalíticas sobre la situación actual estimulante en 116 casos de epilepsia infantil», Revista de Psicoanálisis, 1945.

[11] Loc. CIt