ENDOCRINOLOGÍA Y MEDICINA PSICOSOMÁTICA

Conferencia; Semana médica. En Infancia es destino

1959

Pensamos que atrás de la aparente comprensión y buen éxito con el cual ha sido recibido el concepto de medicina psicosomática, se encuentra una amplia muralla de incomprensiones y malentendidos. La psicología y psiquiatría, Cenicientas de las ciencias médicas, de repente, a la manera de lo que pasa en el cuento de referencia, resultaron ser las poseedoras del pie que había de ajustar en la zapatilla de cristal de tantos descubrimientos y conceptos modernos. Poco a poco en los avances que la historia de la medicina ha tenido en su trayecto, los conceptos de órganos, células y funciones desde los puntos de vista estructurales y funcionales, empezaron a resultar insuficientes para comprender al hombre como totalidad. Poco tiempo después, ciencias hasta entonces ajenas al campo de la medicina clásica, se fueron infiltrando en sus terrenos y minando su estructura hasta entonces rígida y formal. Por mucho que la medicina hubiese evolucionado en sus métodos de apreciación, no podría ser comprendida cabalmente a través de la investigación del órgano o de las constantes de la función. Se llegó a la convicción un tanto perogrullesca de que la voz no podía ser estudiada a través del simplista método de hacer cortes y coloraciones en el hilo del teléfono encargado de transmitirla, tal y como en excelente parábola lo expresara Salazar Viniegra. La enfermedad era un órgano enfermo con alteración en sus funciones, pero también era algo más. En sus largas vicisitudes a través de su historia, el hombre usa sistemas de expresión que van desde los elaborados del pensamiento filosófico hasta los relativamente simples de la enfermedad. El hombre, ante las tensiones que le plantea su tránsito vital, responde con manifestaciones de las más diversas: la expresión estética, el trastorno de carácter, la enfermedad, la manera de relacionarse con los demás, son algunas de las múltiples maneras de responder al estímulo que las condiciones externas plantean.

Los intentos compulsivos realizados para comprender al hombre y a su enfermedad en ténuinos de quimismo y de conducción nerviosa han fracasado rotundamente para explicarnos la conducta ideológica del hombre en su ambiente y en sus circunstancias. Toda esta serie de hechos trajeron como consecuencia la necesidad de acuñar y de hacer digeribles para el médico y el campo de la medicina, hasta entonces reacios a cualquier intromisión, una concepción ad usum delfini. La expresión medicina psicosomáticaa, venía como anillo al dedo.

Sin embargo, el término y el concepto se utilizan de la manera más disímbola. Para algunos, medicina psicosomática es la influcncia que los factores somáticos ejercen en el psiquismo de un sujeto. Según este criterio se habla del estado mental de los tuberculosos, de las embarazadas, de las puérperas y del cardiaco. Según este mismo concepto se trata de comprender las manifestaciones psicológicas de la pubertad o de la menopausia como el resultado en el psiquismo de ciertas alteraciones glandulares. En otras ocasiones, en forma vaga, el médico usa el término para expresar que hay factores que él ignora en la génesis y patogenia de determinados trastornos que descubre en forma somática y a través de sus instrumentos de exploración y diagnóstico: es así como expresa que la úlcera gástrica es un padecimiento que cae en el terreno de la medicina psicosomática o que la hipertensión tiene aspectos y componentes de naturaleza psíquica. Cuando interrogamos al médico acerca de sus conceptos sobre el tema, nos expresará, que la vida moderna…que el ritmo de nuestra cultura contemporánea… Haciendo medicina psicosomática, actuará con una conducta benevolente a través de la cual dará consejos que el enfermo habitualmente no podrá seguir: repose, no trabaje en exceso, tome las cosas con calma, etc. Yo creo que si queremos abordar las cosas en forma cabal, tenemos que partir de un punto de vista que nos permita uniformar el lenguaje y los conceptos vertidos. Para ello trataré de esquematizar cuál es el desarrollo del ser humano y cómo pueden influir factores ambientales sobre su personalidad, factores que ulteriormente van a expresarse en una alteración de la función. Las necesidades básicas del ser humano al nacer, si no idénticas, por lo menos son parecidas. No obstante ello, cuando encontramos al sujeto maduro y adulto, uno será anoréxico, el otro tendrá un apetito devorador, uno quijotescamente flaco y el otro sanchopancescamente obeso. Una mujer será hiperfértil y concebirá apenas el semen toque sus labios, la otra será estéril a pesar de todos los procedimientos médicos, quirúrgicos y demás. La una, con su matriz en retroversión, se embaraza fácilmente y retiene el producto, la otra, con igual retroversión, no se embaraza y no bien lo hace el producto se desprende una y otra vez como prendido con cera de Campeche. El médico, afecto a establecer relaciones de continuidad, no bien se encuentre ante la estéril e infértil expresará «es necesario operar con el objeto de corregir la mala posición». Haciendo uso de su psicoterapia armada, quirúrgica e instrumental y procediendo además de buena fe, motivo por el cual la psicoterapia tendrá más efecto aún, estará autorizando a la paciente a través de un rito similar a la limpia, pero más complejo y aséptico, a transformarse en una mujer fecunda.

Hemos expresado que las necesidades básicas del ser humano son bastante parecidas; sin embargo, al ponerse estas necesidades en contacto con las personas o las situaciones del medio ambiente susceptibles de satisfacerlas, se van a moldear ele acuerdo a la conducta que las personas tienen respecto a las necesidades. Si enfrente de las necesidades de cariño y apoyo que el ser humano tiene, la persona encargada de satisfacer la necesidad responde en forma violenta o frustradora, la necesidad se va a moldear y adecuar a la manera de ser de la persona u objeto directamente relacionado con la necesidad. Para que en nuestra terminología seamos capaces de entendernos, expresaré que hasta ahora he introducido dos términos de nuevo cuño: necesidad básica, término que en sí mismo se define y objeto, o sea aquella persona encargada de entrar en contacto con la necesidad. La conducta de un sujeto será la resultante de la interacción entre necesidades y objetos.

El tema de la obesidad, problema endocrinológico, nos viene como anillo al dedo a manera de explicación de los conceptos señalados. En la historia familiar del obeso encontramos en forma sistemática la presencia de una madre sobreprotectora en lo que se refiere a las necesidades alimenticias del niño, y frustradora en cuanto a la necesidad que el niño expresa en edad más avanzada con respecto a su conducta motora. En la organización familiar del obeso la figura paterna habitualmente es una figura débil. El niño, en el momento de su nacimiento, centra la mayor parte de sus ligas y relaciones con el mundo que le circunda a través de la madre y más específicamente a través de los cuidados y alimentos que ésta le brinda. Una madre que por sus propias ansiedades experimenta alivio cuando el niño come, cuando come no sólo para satisfacer sus necesidades sino para calmarle su ansiedad, es una madre que le dará al niño una sobreprotección o sobreestimulación en una determinada necesidad. Será una madre que se satisfaga con el apetito del niño, con su aspecto exterior de niño bien nutrido. Si cuando el niño pasa de esta etapa a la de la necesidad de expresarse a través de una conducta motora, moviéndose, sentándose, andando, etc., la madre, también por su ansiedad, limita la expresión de esta necesidad, es decir, si es frustradora para con ella, el niño habrá incorporado dentro de sí en forma automática una pauta de conducta, impresa por la madre, que a grandes rasgos la podríamos esquematizar con una frase bien conocida que caracterizaría a este tipo de madres: niño come pero no te muevas, o niño come pero estáte quieto. Es decir: la caracterología de la madre, modelada por sus ansiedades, va a ser permisiva para el niño en un área y frustradora en la otra. Este niño pronto aprende que cuando come encuentra el amor de la madre y que cuando se mueve ocasiona su desaprobación. En estos tempranos años lo que más le importa al niño es conservar el amor y aplacar la hostilidad de los objetos que le rodean. Cuando el niño se hace adulto, de la misma manera que incorpora el lenguaje materno, hablando español si la madre lo habla y chino si su progenitura lo es, también habrá incorporado esta manera de reaccionar, es decir comerá ante cualquier tensión porque esa fue la manera como en su infancia se le permitió derivar su tensión y ansiedad. Cuando la madre impide la expresión motora y a la vez no facilita la vehiculización de las tensiones en el nivel alimenticio, facilita que la agresión y la impulsión motriz tomen vías de expresión extrapiramidal, dando margen a la expresión de la corea de Sydenham, con o sin infección reumática. De nada servirá que el médico imponga dietas, restricciones alimenticias y ejercicios si su conducta se opone a las pautas impresas por la madre; el paciente una y otra vez pasará por encima de sus prescripciones, dado que seguirlas implica básica y sustancialmente perder el aprecio de la madre, ahora ya no presente en el exterior como cuando niño, sino internalizada e incorporada en su interioridad inconsciente.

Los trastornos menstruales, los de anidación y lactancia siguen una pauta bastante similar. Una niña con una inadecuada relación con la madre, por ejemplo, enfrente de una madre agresiva y cruel, desarrollará fuertes sentimientos de hostilidad hacia ésta. La relación madre-hija lesionada desde la temprana infancia hará que la niña, al transformarse en mujer, niegue con su infecundidad o con su infertilidad esa relación que en el pasado fue penosa. En los historiales clínicos de mujeres estériles prevalece el tipo de madre activamente frustradora y rechazante con temperamento viril. Así pues la mujer estéril no se identifica con la madre pasiva y fecunda ya que ha carecido de ella.

En las esterilidades primarias, pero con más frecuencia en las secundarias, encontramos aparte del historial reseñado, la presencia de un hermano o hermana menor que por circunstancias especiales vino a constituir dentro de la constelación familiar una mengua de afecto para la futura enferma estéril. El deseo latente de la niña ante el nacimiento de su hermano menor es el de «ojalá no existieras», «ojalá no hubieras nacido». Este deseo permanece latente e inconsciente, pero con fuerza dinámica para que la niña al devenir adulta niegue con su esterilidad secundaria el nacimiento de su hermano menor, es decir que al segundo hijo lo identificará con el hermano que la despojó del afecto de la madre.

También es frecuente que la mujer, a través de su esterilidad, exprese su intensa protesta por su condición femenina; internamente pudo haber anhelado ser varón. A esta constelación de fuertes deseos latentes de ser varón se la denomina «protesta masculina» y como expresa María Bonaparte, la sexualidad tomará una orientación centrífuga y viril y fijará un engrama erótico convexo, en vez de orientarse centrípetamente sobre un engrama erótico cóncavo, característico de la sexualidad femenina.

Piénsese que la mujer, cíclicamente y a través de una y otra ovulación y una y otra menstruación, realiza posibilidades múltiples de reeditar o reparar la primitiva relación con su madre. La relación madre-hijo constituye una unidad orgánico-funcional que tiene su equivalente en el profundo proceso psíquico de la identificación que lleva a exclamaciones tales como la de: «sangre de mi sangre» o «carne de mi carne» o «hijo de mis entrañas». Dado que con la sangre y las entrañas podemos amar, también con la sangre y las entrañas podemos rechazar y destruir. La destrucción y el rechazo serán la consecuencia de haber sido primitivamente rechazados y destruidos por aquélla que debió recibirnos e integrarnos: la madre. El estímulo hormonal dinamiza inespecíficamente y hace que se descubran estructuras preformadas durante el desarrollo de la mujer e intensificando sus conflictos latentes. Tal acontece en la pubertad o en el climaterio o en el puerperio. No pensemos que el cuadro psíquico que entonces se presenta es el resultado de modificaciones glandulares; las modificaciones glandulares han dinamizado y movilizado inespecíficamente, como en otras circunstancias. lo podría haber logrado un cambio económico o cualquier otro episodio, los núcleos latentes y anormales de la personalidad.

Podríamos divagar ampliamente sobre gran cantidad de los problemas presentes en la vida de la mujer, pero debemos por lo menos pasar una rápida mirada panorámica a otros sectores de la endocrinología.

Abordaremos en primer lugar los hallazgos psicológicos descubiertos en el campo del hipertiroidismo.

Nolan D. C. Lewis sintetiza su tesis acerca de la patogénesis de los trastornos tiroideos en los siguientesl puntos:

lº. Los estados de temor y angustia constituyen estados existentes en todos los seres vivos. Representan un mecanismo autoprotector, un juego filogenético que yace en el pasado remoto.

2º. Todos los síntomas químicos, fisiológicos y psicológicos del hipertiroidismo son duplicados exactos del temor.

3º. El bocio exoftálmico constituye un tipo especial de hipertiroidismo que podríamos llamar de temor estructurado donde el flujo constante del torrente emocional ha abierto sus canales definitivos en la estructura y funciones del tejido.

Así pues, para Lewis, el bocio exoftálmico constituye una forma agravada de la neurosis de angustia, un temor estructurado al que se suman intenso auto-erotismo y activas represiones sexuales. El mismo Lewis expresa:

…la tiroidectomía elimina un síntoma en el síndrome rompiendo en esa forma la cadena de acontecimientos y produce a menudo un alivio temporario o una desaparición de un grupo de síntomas; frecuentemente fracasa, porque después de todo, la cirugía es impotente para extirpar los factores básicos predisponentes y sus resultados en la personalidad. Es sólo una expresión de sentido común terapéutico el insistir para que la psicoterapia sea instituida tan tempranamente como sea posible con objeto de que los resultados se obtengan antes de que se establezcan lesiones permanentes, tanto en el componente orgánico del sistema como en la esfera emocional del paciente.

La neurosis básica en el enfermo tiroideo no se encuentra excluida al abolir su estructuración en el órgano por medio de la cirugía, los rayos X o las drogas. Muy frecuentemente extirpada su vía de expresión, hará uso de otra de la misma manera que es frecuente que extirpada la úlcera gástrica, el conflicto se exprese en una hipertensión o que al hacer desaparecer los dolores y molestias al artrítico con terapéutica por el ACT emerja o aparezca una psicosis paranoide.

Kiene y Dixon estudiaron 16 casos de hipertiroidismo, 15 de los cuales eran tiroidectomizados y extrajeron las siguientes conclusiones:

lº. Los desórdenes tiroideos ocurren en individuos que reaccionan ante la excitación y el trauma psicogénico con el desarrollo de una tensión excesiva y prolongada.

2º. Esta tensión excesiva puede producir cambios permanentes en la tiroides y estos cambios hacen al individuo más susceptible a los traumas psíquicos y emocionales subsiguientes.

3º. Cuando el sujeto es constantemente estimulado por un trauma psicogénico, ocurren cambios temporales o permanentes en la tiroides que dan el síndrome descrito como hipertiroidismo.

4º. La susceptibilidad de la glándula tiroides a los cambios emocionales aumenta por alteraciones bioquímicas, tales como las que ocurren cuando el yodo disponible es insuficiente para los requerimientos metabólicos normales de la glándula.

5º. La lesión de la glándula por procesos infecciosos o tóxicos, constituye un punto de menor resistencia para que las tensiones se vehiculicen a través de su estructura.

6º. El síndrome desarrollado en su totalidad representa un círculo vicioso que puede ser interrumpido por la tiroidectomía, pero los casos precoces ofrecen posibilidades terapéuticas y la mejoría puede obtenerse alterando los factores ante los que el paciente tiene que reaccionar. Si la tensión puede ser liberada en los casos postoperatorios, las recurrencias probablemente no se presentarán.

Por lo tanto expresan Kiene y Dixon «debido a la presencia de factores psicogénicos subyacentes de significación causal recomendamos estudios psiquiátricos completos en todos los casos de hipertiroideos».

Por último señalaremos los hallazgos de Theresa Benedek. En un estudio realizado sobre los procesos psíquicos en la psicosis con Basedow, señala que en un gran porcentaje los cuadros psiquiátricos son de psicosis maniaco-depresivas. Según ella, la tirotoxicosis liberaría y estimularía la aparición tanto de ansiedad como de agresión, lo que determinaría la severidad en la conciencia moral de estos sujetos (superyó), dando como resultado el cuadro depresivo. Culturalmente, la posibilidad de expresar y manejar la hostilidad es más tolerada en el sexo masculino; es decir, la mujer por razones culturales y ambientales tiene menos medios de expresión de su agresión. En estas circunstancias, la hostilidad reprimida estimularía una mayor cuantía de sentimientos de culpa y a la vez de tensión permanente y crónica. Esto explicaría la mayor frecuencia del hipertiroidismo en la mujer. Algo similar hemos descubierto nosotros en nuestras investigaciones acerca de la corea de Sydenham.

Antes de terminar, quisiera señalar algunos de los hallazgos psicológicos descubiertos en la diabetes, para al menos tener una visión genérica acerca de la relación psicológica estructural.

Cannon demostró la necesidad del mecanismo de la homeostasis. Los gatos excitados o enfurecidos presentan glucosuria. Después de partidos agitados también se encuentra glucosa en la orina de los jugadores o en la de los estudiantes después de un arduo examen. También se conoce la hiperglicemia de los aviadores o de los soldados expuestos a peligros. En ciertos pacientes, la angustia preoperatoria llega a producir hiperglicemia y la tasa de glucosa también puede ser influida por sugestión hipnótica.

Es indudable le existencia de un factor hereditario en la presentación de la diabetes. Estudios efectuados al respecto, muestran que la disposición diabética parece transmitirse como rasgo recesivo mendeliano. Cuando en el año 1939 Daniels hizo un estudio exhaustivo de la literatura, encontró pese a todos los hechos antes señalados, que en 3333 artículos registrados por el Quarterly Cumulative Index Medicus, sólo 23 hablaban de los factores afectivos en la diabetes. Cuando en el año 1930 Houssay y Biasotti descubrieron que se puede atenuar la diabetes y prolongar la supervivencia de los animales pancreatomizados mediante la extirpación del lóbulo anterior de la hipófisis, se amplió la base para comprender la influencia de los mecanismos afectivos en la producción de diabetes. Al plantear la psicogénesis de la diabetes hoy en día ya no se presta tanta importancia y valor a la frecuencia de la diabetes traumática, más bien se le da valor a la existencia de angustia oculta o manifiesta que no puede ser descargada a través del sistema voluntario consciente, viéndose forzada por tanto a derivarse por niveles vegetativos, más primitivos previa transformación regresiva.

Las perturbaciones emocionales pueden afectar el nivel de la glicemia, pero hasta ahora no se ha demostrado en forma concluyeme si es posible o no desencadenar la diabetes por estas influencias.

Menninger ha señalado que los conflictos que el diabético tiene son totalmente inconscientes y ha llegado a las siguientes conclusiones:

1] en todos los casos se encuentran obvios antecedentes psicopatológicos anteriores a la aparición del estado diabético, 2] el cuadro mental encontrado en ellos es muy distinto de los estados tóxicos observados accidentalmente en la hiper o hipoglucemia, 3] la mejoría del cuadro mental es paralela a las tasas de glucemia o glucosuria, fluctuando éstas junto con las conmociones que ocurren en la esfera afectiva, 4] el estado diabético desaparece con la mejoría mental sin tratamiento insulínico o dietético.

Parece ser que en la psicología y antecedentes psicológicos del diabético existen algunas constantes prototípicas, a saber: una historia en la cual las privaciones afectivas han sido sistemáticas, por una parte y por la otra, un tipo de personalidad particularmente pasiva. Es evidente que las tensiones emocionales de cualquier tipo intensifican la tasa de glucosa. Recuerdo un paciente en el que ante la ansiedad de desprenderse de la madre y adoptar una posición adulta frente a la vida, justo en el momento de su enlace matrimonial desarrolló una fuerte crisis de ansiedad, coincidente con la iniciación de su diabetes. En este enfermo, que fue objeto de análisis por motivos ajenos a su diabetes, encontramos que todas aquellas situaciones ante las que se desencadenaba angustia o ante todas aquellas ocasiones en las que se le demandaba una actitud activa que le hiciese salir de su condición pasiva enfrente de la vida, la tasa de glucosa aumentaba. Cualquier situación de cambio exterior o cualquier posibilidad de lucha eran visualizadas por él con intensa ansiedad. También la posibilidad de llevar a cabo una vida sexual adulta, era particularmente visualizada con ansiedad, debido a las fuertes restricciones infantiles que se había impactado sobre su genitalidad; así la sexualidad era vivida como un rebelarse ante su sometimiento pasivo, era generadora de ansiedad y producía aumento en la glicemia.

En estas breves líneas no hemos ni atacado el tema en toda su magnitud ni mucho menos lo hemos agotado. La diferencia de lenguaje existente entre el médico general y el psicólogo, han hecho que con frecuencia se ahonden los abismos existentes entre las expresiones físicas y psicológicas de un fenómeno. Muy frecuentemente la incomprensión de las respectivas áreas ha hecho que se exageren diferencias que no debían existir. El hombre es una totalidad, y como tal responde al amor, a la privación, al insulto y al daño. Si después de estas breves y tediosas consideraciones he logrado crear en el espíritu de ustedes la idea del hombre total, me sentiré correspondido.