1953
Relación materno-filial, corea de Sydenham y restricción motriz
En colaboración con Raquel Berman
Boletín médico del Hospital Infantil (otra versión)
EN Infancia es destino
Hace algunos años uno de nosotros se sorprendió al encontrar en forma sistemática la presencia de elementos que sugerían la participación de factores psicogénicos en la corea de Sydenham. En aquel entonces, sobre todo en nuestro medio médico, la palabra corea se encontraba fundamental y definitivamente vinculada con la fiebre reumática. Tratar de encontrar elementos psicogénicos en un cuadro tan obviamente vinculado a un factor ya conocido y estudiado se consideraba generalmente como un absurdo. En un principio, lo que nos sorprendió fue la presencia de elementos traumáticos, vinculados en forma inmediata y directa con el cuadro coreico tales como impresiones, riñas, escenas de violencia. Todos estos episodios se descubrían a pocos días o a pocas horas de la aparición de los movimientos coreicos. El reconocimiento de la relación temporal existente entre los episodios y la aparición de la enfermedad llegó a ser tan frecuente que los pediatras nos mandaban más y más pacientes con el objeto de que descubriésemos el trauma inmediato.
Conforme la comprensión del síndrome coreico fue aumentando, cada vez nos contentamos menos con las explicaciones causales ya señaladas: impresiones, temores y violencia. Resultaba evidente que no todos los niños desarrollaban un cuadro coreico encontrándose bajo el impacto de estas impresiones. Ello nos hizo pensar que si el trauma, que siempre estaba presente, tenía la fuerza patogénica señalada, se debía a que en la historia del niño se encontraban factores emocionales que le prestaban fuerza dinámica al hecho actual. Siguiendo este precepto teórico, empezamos a estudiar la historia, la organización familiar y los patrones culturales del niño coreico. En esta forma se detectaron diferentes factores tales como la estructura familiar, los valores familiares y educativos y en particular las formas en las cuales el ambiente del niño toleraba y permitía que expresara sus tensiones.
En este trabajo seguimos dos métodos. Primero, el horizontal, consistente en la revisión de todas las historias clínicas clasificadas bajo el rubro de corea de Sydenham en el Hospital Infantil durante 10 años. Segundo, el vertical, consistente en la investigación lenta y profunda de casos durante un período de dos años.
La investigación horizontal
Este estudio se basó en 220 casos de corea hospitalizados en un lapso de 10 años. En este mismo período hubo un total de 76 072 niños hospitalizados en el Hospital Infantil. El porcentaje de pacientes coreicos fue 0.28% de la totalidad de la población hospitalizada. La edad promedio de iniciación del padecimiento fue a los 8 años.
La distribución por sexos fue como sigue:
Casos % del total
Niñas 144 65
Niños 76 35
[68]
Las cifras mencionadas coinciden con las obtenidas por Ford, Kanner y Kagan y Mirman.
En el 45% de estos casos, los pediatras señalaron la presencia de un factor traumático de origen psíquico. Es importante mencionar que el trauma emocional más frecuentemente observado fue el nacimiento de un hermano. Aparte de esta causa, encontramos otras como sustos, ruidos, golpes, atentados, riñas, choques de objetos, encuentros con borrachos, separación de la madre o del padre, cambios de domicilio, ingreso a la escuela, operaciones quirúrgicas y otros más.
Otro hecho observado en estas historias se refirió a que determinados rasgos de carácter fueron comunes a todos los niños coreicos. Las madres los describían como miedosos, llorones, sumisos y poco partícipes en actividades de grupo. Estas características presentes hasta la aparición del padecimiento, se modificaban rápidamente una vez iniciado el episodio coreico. Entonces las madres describían a sus hijos como violentos, corajudos e irritables.
En las historias familiares de estos niños se encontraron con frecuencia jaquecas y epilepsia en las madres.
La investigación vertical
El material obtenido reveló los siguientes hechos:
En el curso de la investigación y de la supervisión nos llamó la atención la similitud en la conducta de todas las familias observadas, la similitud de los rasgos de carácter presentes en todas las madres y en los ideales del grupo familiar. Las figuras sobresalientes en la vida de los niños coreicos fueron las madres. En un considerable porcentaje eran jaquecosas. Todas eran agresivas y violentas con sus hijos, muy en particular para con el niño que ulteriormente presentaría la corea. La intensidad de este ligamen agresivo estaba a veces condicionado por lo que este hijo en particular significaba para el inconsciente de la madre. Muy frecuentemente esta liga era más intensa, debido tal vez a que se trataba de una niña, en ocasiones la única en la familia, con quien la madre por similitud de sexo se identificaba más estrechamente. Esta mayor identificación que las madres establecían con su hija puede explicar el hecho que la corea de Sydenham ocurra más frecuentemente en el sexo femenino.
Los padres eran figuras de importancia secundaria en la organización familiar de los niños coreicos. En la mayoría de los casos eran simplemente las personas con quienes las madres reñían o con quienes actuaban situaciones de violencia. Estas riñas y pleitos que habitualmente los niños contemplaban, constituían el patrón de conducta y la medida con la cual juzgaban en forma ulterior cualquier tipo de conflicto que observaban fuera del hogar.
Otra característica observada en las madres fue su excesiva limpieza, que utilizaban como medio para frustar toda expresión motora o muscular en sus hijos; otra más, su dificultad emocional para permitir que los hijos establecieran contactos sociales fuera de la familia. Consideran el mundo de los niños como algo peligroso que hay que evitarles a sus hijos, y en particular a sus hijas.
La mayor identificación y restricción hacia las hijas parece ser el factor fundamental para que la niña resienta más intensamente la manera de ser de la madre. También se observó que cuando la niña intentaba establecer contactos sociales fuera del hogar, la madre, en lugar de impulsarla, magnificaba las dificultades y peligros del mundo exterior. Ante cualquier contratiempo, la respuesta de la madre era: «te lo había dicho, no debes salir a la calle, te lo había dicho, deberías haberte quedado en la casa». Las consecuencias de estas prohibiciones se hacen manifiestas más tarde en la escuela, donde el niño encuentra enormes dificultades en participar y competir en las actividades de grupo. Cualquier conflicto en la escuela es visualizado de acuerdo a la imagen que la madre ha condicionado previamente. Los maestros señalan los siguientes rasgos de carácter como típicos del niño coreico antes de la aparición de la enfermedad: timidez, inseguridad y dificultades para participar en actividades de grupo.
La madre del niño coreico es violenta y agresiva, pero incapaz de aceptar manifestaciones agresivas de su hijo y también es incapaz de tolerar que él pueda expresar estas tensiones hostiles fuera del hogar. Una madre puede frustrar la agresión de su hijo en la relación directa e inmediata con él, pero puede favorecer la posibilidad de que ésta se exprese en el mundo exterior, con amigos, en la escuela, en los juegos, etc. Existen madres que estimulan que su hijo juegue y riña. Su fórmula de expresión es: «si te pegan defiéndete». La madre del coreico no tolera ninguna de sus expresiones hostiles ya sea en el hogar o fuera de él. Su dicho habitual es: «te pegaron por salir, te pegaron por no quedarte en casa».
David Levy, partiendo de casos experimentales en animales, pollos y caballos, y de observaciones en niños, estableció una relación directa entre la restricción del movimiento y la aparición de tics. La intensidad, duración y frecuencia de los tics se encontraban directamente relacionados con la intensidad de la restricción motora. Este descubrimiento en el área motora ya lo había realizado con anterioridad en el área de la alimentación, comprobando experimentalmente la relación existente entre el chupeteo del pulgar y las frustraciones en el área de satisfacciones placenteras durante la alimentación.
La madre del niño coreico no es una figura ausente; por el contrario, es un objeto siempre presente y constantemente limitadora de determinada forma de expresión. Esta limitación permanente en la agresión del niño trae consigo un incremento de las fantasías agresivas inconscientes. Los pleitos, las riñas y los incidentes que cualquier otro niño consideraría como el resultado natural del trato social, para el niño coreico adquieren proporciones extraordinariamente grandes. Cualquiera de estos acontecimientos es vivido de acuerdo al matiz de las fantasías previamente condicionadas por la relación interpersonal con la madre. Sobre este escenario ocurren acontecimientos que hacen desbordar la tensión. En ese momento el problema caracterológico se transforma en sintomático.
Frecuentemente se observa que el ataque coreico se presenta ante cualquier circunstancia que implica abandono para el niño, por ejemplo el nacimiento de un hermano, el ingreso a la escuela, la separación o muerte de un ser querido. Todos estos son elementos que agravan la tensión que produce el síntoma. Ya ha sido mencionado que antes de la aparición del episodio coreico, los niños parecían sumisos y pasivos con gran bloqueo en la expresión de su agresividad. A partir del episodio coreico, la estructura del carácter se modifica completamente en sentido totalmente inverso. El niño se hace agresivo y hostil, y a las madres les sorprende el contraste violento existente entre una y otra actitud. Si hasta ese momento el niño estaba dispuesto a cuidar de sus hermanos y se mostraba sumiso con la madre, ahora agrede a sus hermanos y se rebela contra la madre.
Otra modificación observada en el niño es su actitud frente a los alimentos. Antes de la aparición del síndrome coreico, el niño fue anoréxico; después come vorazmente. Su conducta también se hace hostil y agresiva en el nivel de integración digestiva.
Las características expresadas por estos niños en la prueba de Rorschach son muy similares a las de la epilepsia: gran cantidad de tendencias agresivas reprimidas y sofocadas. En el test de apercepción temática se ve con claridad el temor por los contactos extrafamiliares. En las fantasías de estos niños los temas de elección fueron justamente aquellos aspectos en los que más fuertemente estaban frustrados, como deseos de ser bailarina, de participar en juegos bruscos, de efectuar movimientos que la madre ha prohibido.
Es de gran importancia establecer analogías y diferencias entre estos actos y otros padecimientos en los cuales se ha estudiado y sistematizado la relación madre-hijo. En el caso de la obesidad, Rascovsky describió la caracterología de la madre del obeso y definió los rasgos sobresalientes de la relación madre-hijo. La madre del niño obeso no es abiertamente agresiva con él, más bien frustra su actividad muscular y lo sobreprotege en la situación alimenticia. Su fórmula de relación es: «niño come, pero no te muevas, estáte quieto y come». Le facilita al niño a que dirija sus tensiones hacia los alimentos, condicionando esta forma de reacción como una actitud básica. Es por esto que el obeso ante cualquier situación tensional que provoca angustia o depresión recurre al alimento como forma específica de reacción. La madre del niño coreico no facilita la derivación de tipo alimenticio; agrede y frustra al niño en sus expresiones musculares, pero sin permitirle expresar la creciente tensión en algún otro nivel. La caracterología del ulceroso es derivada también de la relación con la madre.
De acuerdo con Alexander y Garma, y con nuestra propia experiencia, la madre del ulceroso fue una persona siempre presente que no satisfizo suficientemente las necesidades orales y de protección de su hijo en tanto que permanentemente le impulsó en el sentido de la competencia social y del triunfo. Su fórmula fue: «sal, vence, no descanses, lucha y triunfa». En forma compulsiva busca el triunfo del hijo para después apropiarse dé él y lucirlo.
Todo esto nos hace ver que si bien es cierto que lo fundamental en todos estos padecimientos es la relación con la madre, la forma de este «relacionarse» es distinta en cada uno de ellos.
El síndrome coreico representaría, desde nuestro punto de vista psicológico, una relación de carácter hostil con la madre expresada en un nivel extra-piramidal.
Pensamos que nuestra descripción ha aclarado algunos aspectos referentes a la naturaleza y al origen del síndrome coreico.
Las relaciones existentes entre la corea de Sydenham y el reumatismo y su interacción han sido tratados en otro artículo.Sintetizando:
1. Existe una típica configuración de elementos, constante y repetida, presente en los ambientes familiares de los niños coreicos observados.
2. Los niños coreicos observados presentan una caracterología típica derivada de sus ambientes familiares.
3. En forma constante la madre del niño coreico se muestra agresiva con él y frustra sus expresiones motoras, musculares y agresivas, tanto en las relacioes con ella misma, como las que el niño trata de establecer fuera del hogar.
4. De acuerdo con nuestra experiencia, el síndromecoreico representaría una relación hostil con la madre expresada en un nivel extrapiramidal.
Santiago Ramírez 